viernes, 17 de marzo de 2017

“Trastornos Perturbadores, del Control de Impulsos y de Conducta”,

Imagen relacionadaTRASTORNO DISOCIAL:

 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Y CAMBIOS

Resultado de imagen para “Trastorno ANTISOCIALResultado de imagen para “Trastorno DISOCIAL En la cuarta edición revisada del manual The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di - sorders (DSM-IV-TR; American Psychiatric Asso - ciation, 2000), el Trastorno Disocial (TD) se localizaba en la desaparecida categoría “Trastornos de Inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”. En el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) aparece agrupado bajo el nuevo epígrafe junto con el Trastorno Negativista Desafiante (TND), el Trastorno Explosivo Intermi - tente, el Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP), la Piromanía, la Cleptomanía y otros trastornos perturbadores, del control de impulsos y de conducta especificados y no especificados. El apartado engloba trastornos que presentan déficit en el control emocional y comportamental que, a diferencia de trastornos de otras categorías con déficit similares, se manifiestan en forma de comportamientos que violan los derechos de los demás y/o conducen al individuo a conflictos significativos con las normas sociales o las figuras de autoridad. Por lo que respecta a la definición y criterios diagnósticos, no ha habido modificaciones en el DSM-5. La característica esencial del TD es un patrón de comportamiento, repetitivo y persistente, en el que se violan derechos básicos de otras personas o normas sociales que se consideran adecuadas para la edad del individuo. Se define por la presencia de tres (o más) criterios de un total de 15 que deben haber estado presentes durante los últimos 12 meses, de los cuales uno en los últimos seis. Los 15 criterios se clasifican en cuatro categorías de comportamientos generalizados: 1) agresión a personas y animales, 2) destrucción de la propie - dad, 3) fraudulencia o robo y 4) violaciones graves de normas. Para establecer el diagnóstico de TD también se requiere que provoque una interferencia clínicamente significativa en el funcionamien - to social, académico o laboral. Dada la gran heterogeneidad de los comporta - mientos de las personas con TD, el DSM-OV-TR contemplaba dos especificadores: edad de inicio y gravedad. El DSM-5 los mantiene y añade uno nuevo. El especificador edad de inicio distingue los subtipos infantil o adolescente. La característica diferenciadora es que al menos uno de los criterios del TD empiece antes de los 10 años de edad. El DSM- 5 añade un nuevo subtipo, denominado “no especi - ficado”, para aquellos casos en los que resulta di - fícil determinar la edad de inicio del primer síntoma. Esta diferenciación tiene que ver con la consistente evidencia sobre la asociación entre un inicio temprano de problemas de conducta y comportamiento antisocial persistente a lo largo del ciclo vital y sobre la existencia de correlatos diferentes en función de la edad de inicio (Moffitt, 2003). El TD de inicio infantil parece estar más relacionado con persistencia de los problemas de conducta, con disfunción e inestabilidad familiar, con problemas temperamentales, con déficits neuropsicológicos y cognitivos, y con cierta vulnerabili - DSM-V CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Trastorno disocial y DSM-5: cambios y nuevos retos Conduct disorder and DSM-5: changes and new challenges Beatriz Molinuevo Alonso C. Med. Psicosom, Nº 110 - 2014 53 Investigadora postdoctoral Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal, Universidad Autónoma de Barcelona. Co rres po ndenci a: Dra. Beatriz Molinuevo Alonso Unitat de Psicologia Mèdica, Departament de Psiquiatria i Medicina Legal Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona Campus de Bellaterra, s/n 08193 Bellaterra (Barcelona). España. E-mail: Beatriz.Molinuevo@uab.cat dad genética. El TD de inicio adolescente se relaciona con más niveles de rebeldía y mayor recha - zo de las normas convencionales. Presenta asociaciones más débiles con factores familiares negativos y problemas temperamentales y cognitivos, menor riesgo genético y generalmente se debe a formas negativas de aprendizaje social en el grupo de iguales. Se han propuesto mecanismos causa - les diferentes (proceso transaccional disfuncional versus exageración del proceso normativo de la rebelión adolescente) (Moffitt, 2006). El especificador gravedad conserva los tres niveles: leve, mo - derado y grave. La principal novedad del DSM-5 es la aparición del especificador con emociones prosociales limitadas. Esta etiqueta da cuenta de los rasgos “dureza e insensibilidad afectiva” (DIA), caracte - rísticas que han mostrado relativa estabilidad a través de la infancia y la adolescencia, que tienden a estar asociadas con problemas de conducta más graves, delincuencia o agresión, que presentan mayor heredabilidad y que muestran una peor respuesta al tratamiento. Los niños y adolescentes con TD con y sin rasgos DIA difieren en sus características emocionales, cognitivas y de personalidad. Todo ello le convierte en un especificador clínicamente relevante. Las cuatro características descriptoras del especificador son: 1. Ausencia de remordimiento o culpa: La persona no se siente mal o culpable cuando hace algo incorrecto (excluir el remordimiento cuando se manifiesta solo si es descubierta y/o ante la posibilidad de recibir un castigo). Muestra una ausencia total de preocupación por las consecuencias ne - gativas de sus acciones. 2. Dureza-falta de empatía: La persona no tiene en cuenta y no se preocupa por los sentimientos de los demás. Es descrita como fría e in - sensible. Se muestra más preocupada por los efectos de sus acciones sobre sí misma que sobre los demás, incluso cuando producen un daño sustancial a otros. 3. Despreocupación por el rendimiento: La persona no muestra preocupación por un rendimiento bajo/problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. No se es - fuerza lo suficiente para conseguir un buen rendi - miento, incluso cuando las expectativas puestas en el mismo son evidentes, y generalmente culpa a otros de su pobre desempeño. 4. Afecto superficial o deficiente: La perso - na no expresa sentimientos o no muestra emocio - nes a los demás, excepto de una forma que parece superficial o poco sincera, o cuando dichas expresiones se utilizan para obtener alguna ganancia. Para indicar este especificador, deben haberse manifestado dos (o más) características de manera persistente durante al menos 12 meses y en relaciones y contextos múltiples. Son necesarias múltiples fuentes de información para evaluar los criterios del especificador. Se precisa que, además de autoinformes individuales, se consideren informes de otras personas que han conocido al individuo durante largos periodos de tiempo (p.ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, otros miembros de la familia, iguales). En el DSM-IV-TR, si el patrón comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de TD como de TND, el diagnóstico de TD debe ocupar el lugar preferente y el TND no debe diagnosticarse. El DSM-5 contempla que se puedan reali - zar ambos diagnósticos. DEBATES ACTUALES EN TORNO AL TRASTORNO DISOCIAL Y NUEVOS RETOS En general, el TD presenta ciertas dificultades inherentes a su definición o criterios diagnósticos. Primero, el hecho de que niños/as y adolescentes estén en fase de desarrollo puede dificultar discer - nir si el problema es lo suficientemente persistente para justificar un diagnóstico. Segundo, todos los niños/as y adolescentes desobedecen en algún momento de su vida. Los comportamientos aislados son comunes y los actos antisociales especí - ficos pueden ocurrir en un alto porcentaje de me - nores, siendo signos normales del desarrollo si se dan de manera infrecuente y no violan los derechos de los demás. Tercero, el contexto social en el que viven niños/as y adolescentes influye en su comportamiento. En estos casos, el diagnóstico de TD puede estar aplicándose incorrectamente a personas cuyos comportamientos son de protección o de supervivencia dentro de un determinado contexto cultural. Cuarto, si tenemos en cuenta que 54 C. Med. Psicosom, Nº 110 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 110 - 2014 55 considerarse culpable puede reducir o evitar un castigo, la evaluación de la autenticidad del remordimiento experimentado se ve dificultada. Por lo que respecta al DSM, quizá la polémica más generalizada sea la clasificación de los trastornos en categorías discretas. En el ámbito de los problemas de conducta infanto-juveniles tampoco existe acuerdo sobre la aproximación a utilizar (ver, p. ej., Lahey, Waldman y McBurnett, 1999). Se produce un choque entre este sistema clasificatorio habitual en la práctica clínica y la frecuente utilización de medidas continuas de síntomas en el ámbito de la investigación. Una de las principales críticas es la de no tener en cuenta la evidencia de que los síntomas de muchos trastornos forman una dimensión continua más que una taxonomía discreta. Por otro lado, también se desaprueba que la perspectiva ca - tegórica ignore el hecho de que personas que se sitúan por debajo del umbral pueden presentar pro - blemas objeto de atención clínica. Desde una perspectiva dimensional, el diagnóstico de TD se conceptualiza como el extremo de una dimensión de conducta antisocial, agresividad, inadaptación social y criminalidad, en la que el punto de corte que marca los límites entre TD y comportamiento normal es más el resultado de una convención que el reflejo de una dicotomía real. No está claro cómo se puede pasar a un sistema dimensional cuando ha predominado uno ca - tegórico. Una manera sería utilizando el siste ma dimensional como indicador del nivel de funcionamiento adaptativo (Rutter, 2003). Por ello, una cuestión pendiente de resolver sería conocer qué tipo de aproximación dimensional al TD proporciona una buena medida de gravedad tanto para investigadores como para clínicos (Pardini, Frick y Moffitt, 2010). Otro de los aspectos cuestionados, en este ca - so específico del TD, es el que tiene que ver con la subtipificación en función de la edad de comien - zo. Aunque existe una amplia investigación que apoya su distinción (Frick y Nigg, 2012), esta ta - xonomía dual del desarrollo presenta una serie de limitaciones: 1. Falta de consenso en el criterio de utilizar la edad de 10 años como punto de corte. 2. Dificultades de recuerdo retrospectivo de comportamientos pasados, especialmente en adolescentes de mayor edad, dificultan determinar con precisión la edad en la que apareció el primer pro - blema de conducta. 3. Heterogeneidad de los casos que presentan un inicio temprano (Frick y Viding, 2009). 4. Desaparición de la comisión de actos delictivos a principios de la edad adulta en una parte considerable de los menores que presentan un inicio temprano de problemas de conducta (Odgers et al., 2008). 5. Algunos estudios de fMRI estructural y funcional muestran que los correlatos cerebrales son más similares que diferentes (ver, p.ej., Raine, 2011). La inclusión del especificador “con emociones prosociales limitadas” tiene un futuro prometedor para distinguir un subgrupo homogéneo de niños/as con TD de inicio temprano y con ello, en parte, dar respuesta a algunas de las limitaciones comentadas anteriormente. Sin embargo, existen temas de debate que se comentan a continuación: 1. Etiquetaje. Las connotaciones negativas asociadas con el término DIA han llevado a elegir un término más “suave”, lo que conlleva el ries - go de que niños/as y adolescentes con problemas menos graves pudieran recibir el diagnóstico. Al - gunos autores argumentan que el propio término TD ya tiene asociaciones similares y que el im - pacto depende en parte del uso que le den los clí - nicos (Scheepers, Buitelaar y Matthys, 2011). 2. Evaluación. Los rasgos DIA reflejan características emocionales e interpersonales que pue - den pasar desapercibidas o ser difíciles de observar para determinados informadores, en contraste con la mayoría de comportamientos externalizantes que conforman los criterios del TD. Aunque no está cla - ro si las características pueden evaluarse por los clínicos de manera fiable, hay evidencia que su - giere que rasgos de personalidad, como los que se incluyen en el especificador, se pueden evaluar a través de diferentes métodos fiables (Frick y Nigg, 2012; Scheepers et al., 2011). Según señalan Par - dini y Frick (2013), el reto está en encontrar mé - todos óptimos para evaluar rasgos DIA en dife - rentes edades y en saber cómo tratar las discrepancias entre informadores. 56 C. Med. Psicosom, Nº 110 - 2014 3. Falta de especificidad y subjetividad en algunas características. La despreocupación por el rendimiento y el afecto superficial también pue - den relacionarse con un estado de ánimo depresi - vo. Medir la presencia de un bajo rendimiento puede resultar difícil, particularmente si es suficientemente bueno como para superar satisfactoriamente determinadas pruebas, pero está por debajo del nivel esperado para la persona en particular (Scheepers et al., 2011). 4. Idoneidad de hacer el especificador contingente al TD. Los rasgos DIA pueden estar presentes fuera del diagnóstico de TD. Estudios epidemiológicos muestran que un 2,9 % de la po - blación pediátrica presenta rasgos DIA, y de estos únicamente un tercio también cumple criterios de TD (Rowe, Maughan, Moran, Ford y Briskman, 2010). Se necesitan más estudios para conocer las consecuencias clínicas de tener rasgos DIA fuera del diagnóstico TD, y también para conocer las consecuencias de diferentes niveles de rasgos DIA entre niños/as que cumplen criterios de TD (Bui - telaar et al., 2013). En conclusión, existe suficiente investigación para apoyar el especificador y, aunque existen al - gunos temas de debate, la inclusión de esta espe - cificación permitirá: a) delinear un subgrupo más homogéneo de casos que presentan factores cau - sales únicos con probabilidad de presentar un trastorno antisocial en la edad adulta, b) facilitar la investigación sobre aspectos etiológicos y al - ternativas terapéuticas en TD en grupos de individuos que actualmente no responden al tratamiento, ya que las implicaciones prácticas inmediatas se encuentran limitadas, c) evaluar características temperamentales en población infanto-juvenil rela - cionadas con la faceta afectiva del constructo psicopatía en adultos (Frick, Ray, Thornton y Kahn, 2013; Scheepers et al., 2013). BIBLIOGRAFÍA 1. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IVTR). Washington, DC: Autor. 2. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychia - tric Publishing. 3. Bui tel aar, J. K. , Smeets , K. C. , Herpers , P. , Scheepers , F. , Cl enno n, J. y Ro mmel - s e, N. N. (2013). Conduct disorders. European Child and Adolescent Psychiatry, 22: S49-54. 4. Frick, P. J. y Nigg, J. T. (2012). Current issues in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 8: 77-107. 5. Fri ck, P. J. y Vi di ng , E. (2009). Antisocial behavior from a developmental psychopathology perspective. Development and Psychopa - thology, 21: 1111-1131. 6. Fri ck, P. J. , Ray, J. V. , Tho rnto n, L. C. y Kahn, R. E. (2013). Annual Research Review: A developmental psychopathology approach to understanding callous-unemotional traits in children and adolescents with serious conduct problems. Journal of Child Psychology and Psychia - try. Advance online publication. doi: 10.1111/ jcpp.12152. 7. Lahey BB, Wal dman ID y McBurnett K. (1999). The development of antisocial behavior: an integrative causal model. J. Child Psychol. Psychiatry 40: 669–82. 8. Mo ffi tt, T. E. (2003). Life-course-persistent and adolescence-limited antisocial behavior: A 10-year research review and research agenda. En B.B. Lahey, T.E. Moffitt, y A. Caspi (Eds.) Cau - ses of conduct disorder and juvenile delinquency (pp. 49-75). New York: The Guildford Press. 9. Mo ffi tt, T. E. (2006). Life-course persistent versus adolescence-limited antisocial behavior. In D. Cicchetti & D.J. Cohen (Eds.), Develop - mental psychopathology, 2nd edn, Vol. 3. Risk, disorder, and adaptation (pp.570–598). New York: Wiley. 10. Odg ers , C. L. , Mo ffi tt, T. E. , Bro adbent, J. M. , Dickson, N. , Hancox, R. J. , Harring - to n, H. y Cas pi , A. (2008). Female and male antisocialtrajectories: From childhood origins to adult outcomes. Development and Psychopa - thology, 20: 673-716. 11. Pardi ni , D. A. , Fri ck, P. J. , y Mo ffi tt, T. E. (2010). Building an evidence base for DSM-5 conceptualizations of oppositional defiant disorder and conduct disorder: Introduction to the special section. Journal of Abnormal Psycho - logy, 119: 683-688. 12. Pardi ni , D. A. y Fri ck, P. J. (2013). Multi - ple developmental pathways to conduct disorder: current conceptualizations and clinical im - plications. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22: 20-25. 13. Raine, A. (2011). An amygdala structural abnormality common to two subtypes of conduct disorder: a neurodevelopmental conundrum. Ameri - can Journal of Psychiatry, 168: 569–571. 14. Ro we, R. , Maug han, B. , Mo ran, P. , Fo rd, T. , Briskman, J. y Goodman, R. (2010). The role of callous and unemotional traits in the diagnosis of conduct disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51: 688–695. 15. Rutter, M. (2003). Categories, dimensions and the mental health of children and adolescents. Annals of the New York Academy of Sciences, 1008: 11–21. 16. Scheepers, F. E. , Buitelaar, J. K. y Matthys, W. (2011). Conduct disorder and the specifier callous and unemotional traits in the DSM-5. European Child and Adolesce

No hay comentarios:

Publicar un comentario